关于徐州市区工伤医疗实施联网结算的公告

  徐州市区各工伤保险参保单位及参保职工、协议医疗(康复)机构:

  为规范工伤医疗管理,保障工伤人员医疗权益,防范和打击欺诈骗保行为,维护基金安全,根据《工伤保险条例》《江苏省工伤保险医疗管理暂行办法》(苏人社发﹝2020﹞104号)和省人社厅统一部署,自2021年12月20日起,市区工伤医疗实施刷社会保障卡(以下简称“社保卡”)联网结算。现就有关事项公告如下:

  一、实施对象

  徐州市区工伤保险参保单位及参保职工、工伤保险协议医疗(康复)机构(机构名单见附件)。

  二、实施范围

  (一)工伤职工因旧伤复发需治疗的,应持本人社保卡、《认定工伤决定书》或《老工伤人员工伤确认申请表》等,到市区工伤保险协议医疗机构就医,刷社保卡联网结算。

  门诊就医应选择一家工伤保险协议医疗机构,系统默认工伤认定后首次门诊刷卡的医院为定点门诊医院。原则上一个统筹年度内不予变更,确需变更的,请到工伤保险经办机构填写《工伤医疗门诊选择(变更)定点医院申请表》,现场办理。

  (二)工伤职工需康复的,应持本人社保卡、《工伤康复对象确认通知书》等,到工伤保险协议康复机构就医,刷卡联网结算。

  (三)符合下列情形之一的工伤医疗费用,不实施刷卡联网结算,可向工伤保险经办机构申请零星报销:

  1.职工因工作原因遭受事故伤害或患职业病被认定为工伤前,已在门诊或住院治疗期间产生的工伤医疗费用;

  2.经备案转诊转院、异地就医的工伤医疗费用;

  3.涉及第三人责任的工伤医疗费用。

  (四)应联网刷卡但仍自费或使用医保基金结算的,应到原就诊医院办理退费,重新进行工伤医疗刷卡结算。除第(三)项规定的情形外,工伤保险经办机构不再受理新发生的工伤医疗费用零星报销申请。本公告发布之日前,工伤职工或用人单位已先行垫付且符合工伤基金支付范围的工伤医疗费用,请于2021年12月31日前向工伤保险经办机构申请完毕。

  三、注意事项

  (一)工伤职工就医时,工伤保险协议医疗(康复)机构及接诊医生应严格遵守《工伤保险医疗(康复)服务协议》,结合就诊历史记录,因伤施治、合理检查、合理治疗、合理用药,合规收费。坚决杜绝冒名就医、挂床住院、违反出入院标准、任意延长住院时间、超量开药、不对症治疗、虚假治疗等违法违规行为。

  (二)用人单位、工伤职工或近亲属等以欺诈、伪造证明材料等手段骗取工伤医疗待遇的,协议医疗(康复)机构以欺诈、伪造证明材料等手段骗取工伤医疗(康复)费支出的,按照《社会保险法》第八十七条、八十八条的规定处理,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  特此公告。

  徐州市社会保险基金管理中心

  2021年12月16日

 

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